Medizinische Akten und Abrechnungsprozesse über Sektorengrenzen beherrschen

Die Forderung Sektorengrenzen in der Versorgung von Patienten zu überwinden wird lauter. Patienten sollen Zugriff auf medizinische Daten erhalten. Aber wie bewerten Ärzte und Medizincontroller ein Sektor-übergreifendes Setting?

 

Sektorale Dokumentations- und Abrechnungssysteme

Medizinische Verlaufs-Daten werden u.a. zur Abrechnungsdokumentation und -begründung erfasst. Im stationären Sektor stehen in der Regelversorgung die DRGs im Mittelpunkt. Die Regelversorgung erfasst in der Hauptsache Notfälle und elektive Eingriffe, die auf Grund der Komplexität nicht ambulant erfolgen können.

Neben der Regelversorgung steht die Versorgung in besonderen Einrichtungen.

Besondere Einrichtungen sind Krankenhäuser, räumlich getrennte Fachbereiche von Krankenhäusern oder Fachkrankenhäuser, die wegen einer Häufung von schwerkranken Patienten oder aus medizi­nischen Gründen der Versorgungsstruktur mit dem DRG-Fallpauschalen-Katalog nicht sachgerecht vergütet werden können. [Vgl. Urnauer, Torsten, u.a.: Besondere Einrichtungen, <https://de.wikipedia.org/wiki/Besondere_Einrichtung> ]

Hausärztliche Versorgung

Die hausärztliche Versorgung durch Hausärzte, Pädiater, Psychologen, Augen- und Frauenärzte wurde im Kollektivvertrag maßgeblich nach EBM bewertet und über das KV System nach Vorgaben des xDT-Datenaustauschformates dokumentiert und abgerechnet. Mit Selektivverträgen wie den HzV Verträgen in Baden-Württemberg erfolgte zum einen eine Pauschalierung der Vorhaltung medi­zinischer Basisversorgung („Bierdeckelbrechnung“) zum anderen eine strukturierte Patienten­steuerung durch Zusatzleistungen. Die Dokumentation von CASE Management Assesment für Hausbesuche, die Abrechnung von delegierten Leistungen usw. führte zu immer umfangreicheren Datenstrukturen. Diskussionen zum „morbiditiätsorientiertem“ kodieren (right vs. upcoding) führte zu immer defizienteren Aufzeichnungsvorschriften. Direkt-Verträge von Kostenträgern mit Leistungserbringern und DM-Programme führten zu neuen Formularen (XML-Objekte) die heute ausgetauscht werden.

Doppelte Facharztschiene

Die doppelte Facharztschiene, mit unterschiedlichen Vorhalteleistungen, ist für gleichgelagerte Krankheitsbilder mit unterschiedlichen Vergütungen und Dokumentationserfordernissen ausgestattet. Damit ist keine Statistik möglich. Das jeder Leistungserbringer versucht die Leistung so abzurechnen, dass der höchste Deckungsbeitrag erbracht wird ist nachvollziehbar. Der GKV-Spitzenverband schreibt dazu: „Die ambulante Behandlung durch Krankenhäuser umfasst eine Vielfalt unterschiedlicher Rechtsformen mit unterschiedlichen Aufgabenstellungen und Ver­gütungsformen, die nur im historischen Kontext zu verstehen ist.“ Quelle: https://www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/krankenhaeuser/ambulante_kh_leistungen/ambulante_kh_leistungen.jsp, (zuletzt aktualisiert: 13.01.2017).

Zahnärzte

Zahnärztliche Leistungen, die nicht im Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen (BEMA) enthalten sind oder über die Richtlinien und Regelungen des SGB V hinausgehen, werden dem Kassenpatienten durch den Vertragszahnarzt entsprechend der GOZ in Rechnung gestellt. Zur Untersuchung wird das Gebiss in Gebiete aufgeteilt und jeder Zahn erhält eine Nummer. Prozesse und Abrechnungsbereiche der Konservierenden Chirurgie, der Kieferorthopädie, der Parodonto­pathien, des Kieferbruchs und des Zahnersatzes werden getrennt nach spezifischen Befund­definitionen dokumentiert und nach unterschiedlichen Prozessen abgerechnet. Festzuschüsse müssen in Kostenvoranschlägen angesetzt und nach Befundklassen und Richtlinien angeboten und abgerechnet werden. Die Digitale Transformation dieser Prozesse ist klares Ziel, die Ausführung offen.

Pseudostationäre Versorgung (Stundenfälle)

„Anders als bisweilen vermutet ist der Tatbestand eines vollstationären Krankenhausfalles nicht an eine Übernachtung gebunden. Eine Verweildaueranalyse auf Basis der §21er-Daten zeigt, dass es im Jahr 2009 rund 320.000 GKV-Fälle gibt, bei denen Aufnahme- und Entlassungstag identisch sind, dies lässt sich jedoch weder durch Tod nach Aufnahme, noch durch Verlegung in ein anderes Krankenhaus erklären. Diese Versorgungsform, bei der innerhalb des stationären Budgets offenbar Patienten morgens aufgenommen und nachmittags entlassen werden, können als „pseudostationär“ bezeich­net werden. Inwieweit solche Fälle im beiderseitigen Einverständnis von Krankenhäusern und Krankenkassen abgerechnet worden sind, ist schwer ermittelbar. Unzweifelhaft ist, dass bis in die jüngste Zeit ein Großteil der ambulanten Operationen im stationären Budget durchgeführt wurde. Ob es sich bei der pseudostationären Versorgung um eine Art illegale Öffnung der Krankenhäuser handelt oder ob in all diesen Fällen „die Mittel eines Krankenhauses“ vonnöten waren (§ 39 für stationäre Versorgung wäre dann eine legitime Rechtsgrundlage), ist nicht geklärt.“ Quelle: https://www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/krankenhaeuser/ambulante_kh_leistungen/ambulante_kh_leistungen.jsp (zuletzt aktualisiert: 13.01.2017)

 

Anforderung an ein Softwaresystem, dass sektorenübergreifend Akten verwaltet.

Softwaresysteme sind weitgehend sektoral organisiert. Praxisverwaltungssysteme PVS/ Arztinformationssysteme AIS sind informationstechnisch und organisatorisch einfache Systeme, die in der Regel nicht in der Lage sind komplexere Organisations­strukturen und übergreifende Prozesse zu steuern. Die gesamte Praxis wird je nach Partnerschaft-Verhältnis der Ärzte (Praxisgemeinschaft, Berufsausübungsgemeinschaft, MVZ) an der Verwaltung der „Arztstempel“-Daten (Arzneimittelverschreibungsordnung AMVV, Bundesmantelvertrag) festgemacht. Klinikinformationssysteme decken neben dem stationären Bereich zwar die allgemeinen Klinikambulanzen ab, sind jedoch bei Einrichtungs-übergreifenden Prozessen meist ebenso limitiert und für den Bereich der Ambulanzen und Praxen unnötig überdimensioniert (hohe Komplexität, hohe Kosten).

Die umfassende Abbildung – eine Architekturaufgabe?

Datenmodell

Das Datenmodell setzt für die Software grundlegende Restriktionen in Bezug auf Abbildungs­mächtigkeit für Informationen, Flexibilität der Speicherung verschiedenartiger Informations­struk­turen und Reaktionsschnelligkeit der Implementierung neuer Anforderungen.

Flexibles medizinisches Referenzdatenmodell

Ein Beispiel für ein hybrides flexibles Datenmodell mit vollständiger Offenheit ist im Folgenden angegeben (CROSSSOFT): Die stabilen, d.h. strukturell zeitlich invarianten Daten werden in Sub-Daten­modellen für Organisation, Kontakte, Aufträge usw. abgebildet. Die strukturell hoch individuellen und zeitlich strukturell veränderlichen Daten werden in einem medizinischen Meta-Modell definiert und im Rahmen dieser flexiblen Definitionen gespeichert. CROSSSOFT verwendet dazu ein modifiziertes HL7 RIM ähnliches Modell. Modifiziert deshalb, weil das originale RIM einige implementierungstechnische Effizienzprobleme aufwirft. Auch dessen Semantik kann aus Sicht der Implementierung pragmatischer gestaltet werden.

 

Ein Bild, das Screenshot enthält. Automatisch generierte Beschreibung

 

Mit diesem Modell findet keine sektorale Vorprägung statt. Zudem können Daten mehren Man­danten zugeordnet werden. Verschiedene Mandanten können verschiedene IDs ihrer Datenobjekte (z.B. Patienten) verwalten und diese Mandanten-übergreifend verbinden (z.B. über einen sog. Master Patient Index). Das Modell ist agnostisch bezüglich der Organisation medizinischer Leistungs­erbringung. Derartige Modelle bilden die erste Ebene um überhaupt neue und im Veränderungs­prozess immer wieder neu aufkommende Anforderung kenntnisreich, wirtschaftlich, schnell und sicher umzusetzen.

Verwaltung von Katalogen über flexible Code-Datenmodelle

Die Kodierung medizinischer Daten nimmt einen immer größeren Raum ein. Dies ist verständlich, da nur auf einer standardisierten Basis zuverlässige Vergleiche, Bewertungen und Abrechnungen schnell und objektiviert erfolgen können.

Mit dem Übergang von ICD 10 zu ICD 11 findet eine weitreichende konzeptionelle Neuorientierung statt, deren Potential erst in der Zukunft sukzessive erschlossen werden kann – falls dies auf ausreichende Akzeptanz stößt.

Die Verwaltung von Katalogen wie ICD 11 ist durch eine starre Modellierung wie sie in vielen Datenmodellen zu finden ist nicht mehr effizient möglich. Die Gliederung ist dort häufig starr vorge­geben in Kapitel und Gruppen und weder in Tiefe noch in Semantik flexibel skalierbar. Somit können strukturelle Änderungen im Content nur durch Änderungen an dem Schema vorgenommen werden. Diese „old school“-Modelle sind ineffektiv. Grundsätzlich ist es auch nicht zielführend die offiziellen Datensatzbeschreibungen (von denen diverse existieren: DIMID, KBV, Rentenversicherungen, HL7 2.x ICD, HL7 3.0 Codesystem ICD usw. usf.) als Datenmodelle zu übernehmen. Ändern sich diese „Datensatzbeschreibungen“, so müssen die darauf basierenden „Datenmodelle“ geändert werden. Naive 1:1 Übernahme solcher Beschreibungen ist modellierungsseitig ein „Antipattern“ und führt zu „dummen Systemen“. Es kommt auf kluge Modellierungen an, die so flexibel sind, dass die Datensatz­beschreibungen über die Definition von Metadaten abgebildet werden können, zugleich aber die ganze „Klasse“ solcher Daten (Katalog mit beliebiger Gliederung und beliebigen Eigenschaften) abgebildet wird. Dazu existieren im Übrigen bewährte Muster in der professionellen Informatik.

Die neue ICD Version zeigt bereits, wohin die Entwicklung geht:

·         Flexible Tiefe der Hierarchien

·         Flexible Erweiterungen (Extensionen als Merkmale von Codes)

·         Verknüpfung zu beliebigen anderen Code-Systemen

·         Idee des integrativen semantischen „Hubs“

·         Merkmale werden für den Einsatz in KI Systemen vorgedacht

 

Es handelt sich beim zukünftigen ICD 11 konzeptionell um eine „Grundlegung“ (Foundation) einer umfassenden Beschreibung von Krankheiten, die in Breite und Tiefe der Detailierung skalierbar ist. Sie ist unseres Erachtens offensichtlich für automatische Analysen (KI) vorbereitet oder zumindest ist dies naheliegend.

Mit den Extension Codes werden tausende von Merkmalen möglich, die zwar als Code definiert sind, selbst aber keine ICD Codes sind, sondern an diesen als Merkmale angeknüpft werden. Diese Extension Codes sind zunächst unabhängige Merkmale die nicht zu bestimmten ICDs verbunden sind, sondern einen universalen Pool darstellen, der für Detailierung von Krankheitsbildern die primär mit ICD kodiert sind in Form von Zusatzmerkmalen genutzt werden kann.

Wir modellieren die Katalogsysteme daher zukünftig nur noch in einem generischen Code Datenmodell (ähnlich einem SNOMED Datenmodell), welches umfangreiche Semantiken und Mappings von Code-Systemen untereinander ermöglicht und als Datenmodell strukturell stets stabil bleibt. Die Codes unterschiedlicher Code-Systeme können dabei grundsätzlich und immer miteinander in Bezug gebracht werden. Es findet somit auch hier keine sektorale Trennung etwa von Codes im Sinne von Vergütungssystemen oder Dokumentationssystemen statt. Sind diese Trennungen inhaltlich vorgegeben, können jedenfalls Sektor-übergreifende Bezüge hergestellt werden. Das System setzt hier keine Grenzen, sondern bietet Raum für praktisch beliebige inhaltliche Gestaltungen.

Ambulante und stationäre Kodierrichtlinien

Die Ambulanten Kodierrichtlinien legen fest, wie Diagnosen von ambulant behandelten Patienten im für die Abrechnung zu kodieren sind. Basis ist aktuell der ICD 10. Mit verbindlichen Regelungen zur Kodierung im Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) wird die Nutzung im ambulanten Sektor verpflichtend eingeführt.

Vgl. Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG), 2./3. Lesung Drucksache 19/8351, Bundestag: 14./15. März 2019,

http://dipbt.bundestag.de/dip21/btd/19/083/1908351.pdf zuletzt abgerufen28.03.2019

 

Im stationären Bereich gibt es dazu Unterschiede. Auf Station wird keine Diagnosesicherheit kodiert, diese Katalogfunktionalität ist für Ambulanz und Tageklinik bei ambulanter Abrechnung aber erforderlich.

Die geeignete Sektor-unabhängige Flexibilität erreichen wir indem wir die Codes eines jeden Code-Systems mit flexiblen „Merkmalsleisten“ versehen. Diese können für jeden Kunden und jeden Use Case flexibel definiert werden. In Zukunft bieten wir ein deklaratives Regelwerk an, welches leicht verständlich geändert werden kann. Offizielle Richtlinienänderungen werden via Content-Update in das Regelwerk eingespielt und sind für den Kunden transparent und nachvollziehbar.

Abrechnungsdiagnosen vs. Verlaufsdokumentation schwerer Verläufe

Die Klassische Verlaufsdokumentation im klinischen Alltag wird in der „Fieber“ – Kurve abgebildet. Daneben steht die Chronologische Akte mit Code-Dokumentation, Merkmalsdokumentation, etc. Die chronologischen Einträge können im CROSSSOFT-System  vielfältig gefiltert und chronologisch und inhaltlich für bestimmte Zwecke partitioniert, projiziert und herausgezogen werden.

Diagnosen-abhängige Vergütung

Durch die Möglichkeit flexiblen Mappings von Diagnosecodes auf Abrechnungs-Codes sowie der Verknüpfung mit einem Regelwerk können durch das System automatisch Vorschläge erzeugt werden. Das Regelwerk ist dabei deklarativ und kundenindividuell anpassbar.

Diagnosengenauigkeit vs. Diagnosenupgrade nach morbiRSA

Mit CROSSSHEALTH lassen sich Diagnosen auf Diagnosen beziehen (allgemein Codes auf Codes beziehen). Somit können Änderungen/Upgrade-Ketten verfolgt werden.

Strukturiert Bewerten und Steuern

Durch die möglichst weitgehende Verwendung von Codes und Rubriken (auch kundenindividuell erstellte standardisierte Dokumentationskategorien) können Fälle besser bewertet und gesteuert werden. Dabei muss natürlich auch die freie textuelle Dokumentation stets offengehalten werden. Eine vergleichende Analyse, Bewertung und Steuerung ist aber nur auf der Basis einer hinreichenden Standardisierung zuverlässig möglich.

Mitternachtsstatistik

Bei der Mitternachtsstatistik handelt es sich um die Erfassung der Patienten um Mitternacht mittels Dokumentation im Sinne einer reinen Buchinventur. Die Berechnung ist wie folgt: Anfangsbestand (00:00 Uhr) + Aufnahmen des Tages – Entlassungen des Tages = Endbestand um 24:00 Uhr. Trotz dieser einfachen Berechnung sorgt die Statistik im Krankenhaus für häufige Diskussionen. So stellt das Controlling häufig andere Zahlen zur Verfügung (Berechnungstage) die mehr oder weniger von der Mitternachtsstatistik abweichen können. Die Fallzahlen stimmen auch nur bei Patienten, die über einen ganzen Tag betreut werden. Es gibt auch im stationären Bereich Patienten, die nie in der Mitternachts­statistik auftauchen. Patienten, die nur tagsüber für einige Stunden betreut werden fallen erscheinen dort nicht, z.B. ambulante OPs. Dies sind aber rein leistungsmäßig auch Fallzahlen die zumindest zum Teil den stationären Bereich „belasten“. Hier zeigen sich im Berichtswesen wieder die Sektorengrenzen. Eine leistungsgerechte und faire Statistik über die Auslastung der Ressourcen muss differenzierter vorgehen. Durch Bezug von Leistungen und Dokumentations-Codes zu Bezugsobjekten der Organisation kann dieses Ziel im Datenmodell von CROSSSOFT erreicht werden. Der Begriff „Bezugsobjekt“ steht dabei sowohl für Standardbezugsobjekte wie Organisationseinheit, Kostenrechnung, Kostenträger als auch für kundendefinierte Objekte im Sinne der Betriebsstatistik.

 

Ambulante Quartalspauschalen

Typischerweise werden im ambulanten Bereich Einzelleistungen in Form von Gebührenordnungs­positionen (GOP) abgerechnet. Zukünftig werden mehr GOPs in Form ambulanter Pauschal­vergü­tungen hinzukommen. Dazu gehören auch sogenannte Netz-Management-Pauschalen. Dies erfordert ein erweitertes Stammdatenmanagement. Die Datenmodelle für Bewegungsdaten (Dokumentation, Leistungserfassung etc.) müssen ebenfalls angepasst werden um ggf. Informationen für die Qualifi­zierung und Quotierung der Pauschalen sowohl auf Arzt- als auch auf Kassenseite zu erheben. Schließlich sind auch die Schnittstellen für die Datenkommunikation nach außen betroffen. Für alle diese Informationen muss ein Bezug zu einem Vertrag verwaltet werden. Der Vertrag sieht ggf. einen speziellen Workflow – zum Beispiel für die vorherige Anforderung einer Pauschale bei der Kasse – vor. CROSSSOFT ist auf beiden Seiten aktiv und entwickelt die Systeme sowohl für Leistungserbringer als auch KVen. Das dadurch aufgebaute Know How ermöglicht die Entwicklung flexibler und kosten­günstiger Systeme die sich durch hohe Zukunftssicherheit auszeichnen.

 

Behandlungsterminstatistik

Für eine aussagekräftige Behandlungsterminstatistik müssen standardisierte Gründe für Annahme, Verschiebung, Absage von Terminen verwaltet werden können. Termine müssen mit abstrakten Behandlungskategorien verbunden werden können (Typen die semantisch aus dem Leistungs­manage­ment kommen). Weiterhin müssen standardisierte Terminnachfragegründe und Terminpräferenzen aus Patientensicht dokumentiert werden können. Mit diesen Informationen lassen sich Statistiken mit klarem Aussage- und Steuerungsprofil erstellen. Selbstverständlich müssen diese Informationen soweit möglich ohne Mehrarbeit im Terminvergabeworkflow „wie von selbst“ dokumentiert werden. Durch eine entsprechende Applikation und heutiger Technik der Benutzerführung ist dies möglich. Somit kann die Diskussion über Wartezeiten und deren Determinanten objektiver analysiert und geeignete Maßnahmen besser abgestimmt werden.

Zusammenfassung

CROSSHEALTH die individuell konfigurierbare Plattform für die Verwaltung sektorenübergreifender Akten

Die frei konfigurierbare Benutzerverwaltung von CROSSHEALTH ermöglicht es Einrichtungen, Fach- und Polykliniken mit ihren Ambulanzen, Ermächtigungen, Tageskliniken, Teilstationären Einrichtungen, Stationäre Einrichtungen ganzheitlich abzubilden und Dokumentations- und Abrechnungssysteme auf Aktenbasis zu schaffen. CROSSHEALTH überwindet Sektorengrenzen. Personal, dass in Teilzeit. in unterschiedlichen Abteilungen eingesetzt wird, ist einfach und durchgängig organisierbar. Praxisverwaltungssysteme PVS/ Arztinformationssysteme AIS sind informationstechnisch und organisatorisch einfach abzubilden. CROSSHEALTH ist für alle Abrechnungen sowohl der Kostenträgerdirektabrechnung, als auch Abrechnung über Selbstverwaltungsorganisationen (KV, KZV) und sozialer Kostenträger nach SGB VIII, IX, XII im Einsatz. Die Abrechnungskombination von zahnärztlichen und ärztlichen MVZs in einer Trägerschaft stellt ein Alleinstellungsmerkmal dar.  Komplexere Organisations­strukturen und übergreifende Prozesse insbesondere bei einer großen Anzahl von Betriebsstätten lassen sich einfach steuern. Die gesamte Einrichtung wird je nach Partnerschaft-Verhältnis der Ärzte (Praxisgemeinschaft, Berufsausübungsgemeinschaft, MVZ) kann über Active Directory (AD, Verzeichnisdienst von Microsoft Windows Servern), als auch über LDAP authentifiziert werden. Damit können professionelle Humanressourcen-Management-Systeme in der Personalverwaltung direkt zur Zugangs-/Zugriffsverwaltung verwendet werden. Optimieren Sie Einrichtungs-übergreifenden Prozessen senken Sie Schnittstellenverluste durch Komplexitätsstrukturierung und reduzieren Sie Kosten durchsektorenübergreifender Akten.

Sie haben Interesse:

CROSSSOFT. GmbH, www.crosssoft.de, info@crosssoft.de

Ansprechpartner : Dirk Sommer, Torsten Urnauer, Dr.  Rüdiger Wilbert

d.sommmer@crosssoft.de

t.urnauer@crosssoft.de

r.wilbert@crosssoft.de

Tel:   +49 (0) 4 31- 38 21 77 0

Fax:  +49 (0) 4 31- 38 21 77 48

 

 

 

Für weitere Auskünfte stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.

Akten vs. Sektoren

Digitale Transformation

“Mit einem elfköpfigen Team will Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) die Digitalisierung des Gesundheitswesens verbessern. Das Gremium solle in den kommenden drei Jahren dafür sorgen, dass digitale Innovationen schneller im Alltag der Patienten ankommen.”

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